Alternatiiv sõjale uimastitega

Kehtiva keelustamis- ja karistamispõhise uimastipoliitika kriitikuile heidetakse sageli ette, et neil pole selle asemele pakkuda midagi mõistlikku ega töötavat. Kanepitemp vahendab juulis meditsiiniajakirjas BMJ avaldatud lühikokkuvõtet, milles visandatakse alternatiivse uimastipoliitika arengukava. Põhjalikumalt saab Steve Rollesi vastavasisuliste argumentide ja ettepanekutega tutvuda tema tasuta e-raamatu vahendusel.

Algupärase artikli veebiversioonile on lisatud kümne minuti pikkune videofilm HIV-epideemia ja uimastipoliitika seniste meetmete seostest.

Analüüs

Alternatiiv sõjale uimastitega

Allikas: BMJ 2010;341:c3360

Stephen Rolles, juhtiv poliitanalüütik, Ühendkuningriigi uimastipoliitika muutmise fond Transform Drug Policy, Bristol BS5 0HE

Stephen Rolles väidab, et uimastite kriminaliseerimine tuleb lõpetada ja kehtestada selle asemel regulatiivsed mudelid, mis kontrolliksid uimastiturgusid ning kahandaksid praeguse poliitika põhjustatud kahjusid tervishoiule ja ühiskonnale.

Uimastiprobleemiga tegelejate hulgas ja mujalgi kasvab konsensus, mille kohaselt teatud uimastite tootmise, tarnimise ja kasutamise keelustamine pole mitte ainult jätnud saavutamata püstitatud eesmärke, vaid töötanud neile vastu. Järjest kasvav hulk tõendeid näitab, et taoline poliitika pole mitte ainult võimendanud rahvatervise alaseid probleeme nagu kõrvalainetega segatud uimastite¹ ning HIV- ja hepatiit B- ja C-nakkuste levik süstivate uimastitarvitajate seas, vaid tekitanud palju suurema hulga uimastituruga seonduvaid sekundaarseid kahjusid. Tänaseks kuuluvad nende hulka organiseeritud kurjategijate tohutu ulatusega võrgustikud, uimastituruga olemuslikult seotud vägivald,² korrakaitseorganite ja valitsuste korrumpeerumine, militariseeritud saagihävitusprogrammid (millega kaasnevad kahjud keskkonnale, ebakindlus toiduainete suhtes ja elanikkonna deporteerimine) ning terrorismi ja rahutuste rahastamine.^3,4

Taolistele järeldustele on jõudnud ridamisi komiteid ja aruandeid, ainuüksi Ühendkuningriigis on nendeks politseifond Police Foundation⁵, sisepoliitika parlamentaarne komitee Home Affairs Select Committee,⁶ peaministri strateegiaüksus⁷, kunstide, tootmise ja kaubanduse edendamise liit Royal Society of Arts⁸ ning uimastipoliitika konsortsium UK Drug Policy Consortium.⁹ ÜRO Uimastite ja Kuritegevuse Büroo on samuti tunnistanud uimastiseaduste jõustamise paljusid “soovimatuid negatiivseid tagajärgi”¹⁰ ning nihutab oma avalikku retoorikat jätkuvalt eemale varasematest püüdlustest nagu “uimastivaba maailm” probleemi praeguste tasemete ohjeldamise poole.

Keelustamise probleemid

Hoolimata taolisest juurduvast konsensusest probleemi olemuse osas suunavad debatti teemal, kuidas poliitika peaks sellele reageerimiseks arenema, populistlik poliitika ja kõmuajalehtede pealkirjad, mitte rahvatervishoiu põhimõtete ratsionaalne analüüs.

Uimastite kriminaliseerimist on ajalooliselt esitletud pigem hädameetmena vahetult ähvardava ohu vastu kui tõenduspõhise tervishoiu- või sotsiaalpoliitilise sekkumisena.¹⁰ Keelustajate retoorika püüab näidata uimasteid nuhtlusena mitte ainult meie tervisele, vaid ka meie lastele, riiklikule julgeolekule ja ühiskonna moraalsusele. Keelustamisele keskenduv mudel on välja käidud reaktsioonina nendele ohtudele^12,13 ning seda hõlmatakse sageli vääralt populistlikesse poliitnarratiividesse nagu kuritegevuse ja immigratsiooni “väljajuurimine” ja viimasel ajal võitlus terrorismiga.

Taoline kontseptualiseerimine on muutnud uimastipoliitika karistuskeskse jõustamise mõistuspärase läbivaatamise suhtes suuresti immuunseks.¹⁴ Praeguseks on kujunenud valdavaks iseennast pentsikul moel õigustav loogika, milles keelustamise kahjud — nagu uimastitest tingitud kuritegevus ning kõrvalainetega reostatud heroiini põhjustatud surmad — sulatatakse kokku uimastikasutuse kahjudega. Need poliitikaga seonduvad kahjud võimendavad uimastite ilmset ohtlikkust ja õigustavad keelustamise jätkamist või tõhustamist. See on aidanud kaasa kõrgel poliitilisel tasemel keskkonna kujunemisele, mis igapäevaselt eirab või surub agaralt alla teaduslikku kriitilist käsitlust ning lahkneb ainulaadsel moel enamikust rahvatervishoiu ja sotsiaalpoliitika normidest nagu meetmete hindamine kehtestatud tervise- ja heaoluindikaatorite alusel.

Esilekerkiv muutus

Hoolimata taolisest vaenulikust ideoloogilisest keskkonnast on viimastel kümnenditel esile kerkinud kaks selgelt eristuvat poliitilist tendentsi: kahjude kahandamine¹⁵ ning uimastite omamise ja kasutamise dekriminaliseerimine. Ehkki olemasolevate rahvusvaheliste juriidiliste raamistike piires on mõlemad põhimõtteliselt lubatud, kujutavad need endast tõsiseid praktilisi ja intellektuaalseid väljakutseid kõikehõlmavale status quole. Mõlemad on ajendatud pragmaatilisest paratamatusest: kahjude kahandamine kerkis 1980. aastatel esile reaktsioonina HIV-epideemiale süstivate narkomaanide seas ning dekriminaliseerimine reaktsioonina ülekoormatud kriminaalõigussüsteemide ressursinappusele (ja väiksemal määral murele kasutajate õiguste pärast). Mõlemad poliitilised suunad on oma tõhusust tõestanud. Kahjude kahandamist rakendatakse poliitikas või praktikas 93 maailma riigis,¹⁶ nende hulgas mitmetes mandri-Euroopa maades^17,18, ning Kesk- ja Ladina-Ameerikas on dekriminaliseeritud kõik uimastid, samas kui mujal, kaasa arvatud mõnedes Austraalia ja Ühendriikide osariikides, on dekriminaliseeritud kanep.¹⁹

Dekriminaliseerimine on näidanud, et vähemal karistamisel põhinevad lähenemised ei too tingimata kaasa uimastikasutuse kasvu. Näiteks Portugalis on uimastite kasutamine kooliealiste noorte hulgas pärast kõigi uimastite dekriminaliseerimist 2001. aastal langenud.²⁰ Maailma tervishoiuorganisatsiooni WHO põhjalik teadusuurimus jõudis ulatuslikumale järeldusele: “Uimastite pruukimine pole maailmas jaotunud ühtlaselt ja lihtsalt ei ole uimastipoliitikaga seotud, kuna riikides, kus rakendatakse illegaalsete uimastite suhtes rangeid kasutajatasandi poliitikaid, pole uimastikasutuse tase väiksem kui liberaalsete poliitikatega riikides.”²¹

Samamoodi pole kasutamise määrad kanepi dekriminaliseerinud USA osariikides suuremad teistest osariikidest. Veelgi olulisem: Hollandis, kus kanepit saab litsentsiga volitatud müügikohtadest osta, pole kasutajate määrad keelustamispõhiste naaberriikidega võrreldes märkimisväärselt erinevad.¹⁹

Uus lähenemine

Ehkki need esilekerkivad poliitilised tendentsid on olulised, võib neis peamiselt näha sümptomaatilisi reaktsioone eesmärgiga leevendada keelupoliitilise keskkonna sünnitatud kahjusid. Kumbki neist pole suunatud rahvatervise probleemide lahendamisele või võitlusele uimastite seadusevastase tootmise ja tarnimisega tekitatud või võimendatud laiemate ühiskondlike kahjudega.

Kummagi meetme loogika seab meid aga viimaks ikkagi silmitsi vältimatu valikuga: mittemeditsiiniliste uimastite turg võib jääda reguleerimata kriminaalsete kasumiküttide meelevalda, või seda võivad kontrollida ja reguleerida vastavad valitsusametkonnad. Pole olemas kolmandat võimalikku olukorda, milles narkootikume ei eksisteeri. Valik tuleb langetada hinnangu põhjal, mis ütleb, kumb võimalus annab uimastite tootmise, tarnimise ja kasutamisega seonduvate kahjude nii kohaliku kui ülemaailmse minimeerimise kontekstis parema tulemuse. See ei välista nõudluse kahandamist kui mõistlikku poliitilist eesmärki pikemas perspektiivis, vaid  pigem tunnistab, et poliitika peab arvestama ka praeguse kõrge nõudluse tõika.

Antud debatis figureerib ajaloolise komistuskivina asjaolu, et uimastisõja sõnaosava ja üksikasjalise kritiseerimise kõrvale pole pakutud võrdväärset nägemust alternatiivsest mudelist. Kuni ei esitata usutavat rahvatervishoiust lähtuvat uimastite tururegulatsiooni mudelit, täidavad vastava tühiku paratamatult müüdid ja väärtõlgendused. Milline see mudel siis välja näha võiks?

Ühendkuningriigi uimastipoliitika muutmise fondi Transform Drug Policy regulatsioonikava²² püüab sellele küsimusele vastata, pakkudes eri võimalusi kontrollida tooteid (annustamine, prepareerimine, hind ja pakendamine), müüjaid (litsentseerimine, nõuded erialasele koolitusele ja klientide tervisliku seisundi hindamise suutlikkusele, piirangud turustamisele ja reklaamile), kättesaadavust (ealised piirangud, ostjate litsentseerimine, klubilise kuuluvuse eri mudelid) ning seda, kus ja millal uimasteid pruukida tohib. Seejärel visandab dokument eri tüüpi uimastitele eri populatsioonides kohaldatavad piirangud (vt alljärgnevat loendit). Kava toob õpetlikke näiteid nii edukatest kui nurjunud üritustest pärssida alkoholi- ja tubakatoodete tarbimist ja kättesaadavust Ühendkuningriigis ja mujal, tutvustades samas valitsuse kontrollitud meditsiinilistele uimastitele ja muudele ohtlikele toodetele ja tegevustele kehtestatud piiranguid.

Uimastite kättesaadavuse reguleerimise viis põhimudelit²²

• Arsti retsepti või järelevalvega manustamispaikade mudel — kõige ohtlikumate uimastite (süstitavate narkootikumide, kaasa arvatud heroiini ja kangemate ergutite nagu metamfetamiini) ning probleemsete kasutajate jaoks;
• Eriapteekide jaemüügimudel — kombinatsioonis nimelise/litsentseeritud juurdepääsuga kasutajatele ning müüdava koguse piiritlemisega mõõdukalt ohtlike uimastite jaoks nagu amfetamiin, pulbriline kokaiin ja metüleen-dioksü-metamfetamiin (ecstasy);
• Litsentseeritud jaemüük — millele lisanduvad toodete riskantsuse ja kohalike vajadustega proportsionaalsed reeglitekogumid;
• Litsentseeritud müügi- ja pruukimisasutused — sarnaselt volitatud alkoholimüügi- ja tarbimiskohtadele ning Hollandis kanepit müüvatele “kohvipoodidele”, milliste hulka võivad potentsiaalselt kuuluda ka oopiumisuitsetamise või moonitee müügi ja pruukimise asutused;
• Litsentseerimata müük — kõige vähem ohtlike toodete nagu kofeiinisisaldusega jookide ja kokatee minimaalne regulatsioon.

Taoline riskide järgi joonduv regulatiivne lähenemine on normiks peaaegu kõigis teistes avaliku poliitika valdkondades ning sellest aspektist lähtudes tuleks anomaalse ja radikaalse poliitilise valikuna nimetada pigem keelustamist, mitte aga regulatsiooni.

Uimastiturgude seadusliku regulatsiooni suunas tehtavad valikud sõltuvad rahvusvahelise uimastikontrolli süsteemi (ÜRO uimastikonventsioonide) kehtestatud ulatuslike ametkondlike ja poliitiliste takistuste ületamisest. Meetmeid tuleks juurutada järkjärguliselt ja ettevaatlikult mitmete aastate vältel, nende mõjusid ja võimalikke soovimatuid negatiivseid tagajärgi põhjalikult hinnates ja seirates.

Universaalse mudeli asemel tuleks kättesaadavaks teha paindlik valik regulatiivseid abinõusid, kusjuures ohtlikumatele ainetele kohaldataks rangemaid piiranguid ja vähem ohtlikele toodetele leebemaid. Pealegi võiks regulatiivmeetmete selline diferentseeritud rakendamine aidata luua riskide ja kättesaadavuse gradienti. See võiks võimaldada mitte ainult kahandada illegaalse tarnimise ja praeguste tarbimiskalduvustega seonduvaid ohte, vaid lisaks veel pikemas perspektiivis edendada üha ohutumate toodete tarbimist, riskivabamat käitumist ja turvalisemaid keskkondi. Taoliste protsesside mõistmine kerkib esile “manustussiirdelistest” (ingl route transition) meetmetest, millega julgustatakse süstivaid narkomaane minema üle vähem ohtlikele ja süstimist mittenõudvatele manustamisviisidele, võimaldades neile näiteks aine suitsetamise abivahendiks fooliumit.²² See protsess vastandub keeluseaduse tingimustes toimunule, kus kasumist ajendatud dünaamika on kallutanud turgu üha kangemate (kuid tululike) uimastite ja uimastisaaduste poole ning soodustanud riskikäitumist kõrge riskitasemega keskkondades.

Uute regulatsioonide järelevalve ja jõustamine jääksid suures osas olemasolevate tervishoiu-, regulatiiv- ja jõustamisametkondade vastutusalasse. Regulatiivsest raamistikust väljuvad tegevused jääksid loomulikult keelatuks ja tsiviil- või kriminaalkorras karistatavaks.

Regulatsioon ei kujuta endast maagilist hõbekuuli. Lühemas perspektiivis võib see püüda keelustamisest ja selle tekitatud illegaalsest ärist johtuvaid probleeme vaid kahandada. See ei suuda trotsida problemaatilist uimastikasutust tegelikult tingivaid tegureid nagu ebavõrdsus, puudus ja kõrvaletõrjutus ühiskonnast. Ent pragmaatilisemat rahvatervishoiumudelit edendades ning tõenduspõhiste sotsiaalpoliitiliste ja rahvatervishoiualaste meetmete rakendamiseks vajalikke ressursse vabastades looks see soodsama keskkonna nende eesmärkide saavutamiseks. Kulutused uue regulatiivse infrastruktuuri arendamisele ja töösserakendamisele kujutavad endast vaid murdosa üha paisuvatest ressurssidest, mida praegu kasutatakse pakkumise piiramiseks. Samuti tekiks võimalus teisendada osa olemasolevatest kriminaalsetest sissetulekutest legitiimseks maksutuluks.

Erinevad ühiskondlikud keskkonnad nõuavad nende ees seisvatele konkreetsetele väljakutsetele erinevaid lähenemisi. Uimastipoliitika muutmise fondi Transform Drug Policy kava ei üritagi anda kõiki vastuseid, vaid püüab juhtida debatti küsimuse juurest, kas sõda uimastitega tuleks lõpetada, edasi küsimuse juurde, milline võiks maailm välja näha pärast uimastisõja lõppu. See on debatt, milles meditsiini- ja rahvatervishoiusektor pole juba liigagi kaua osalenud.

* * *

Kaastöötajad ja allikad: Steve Rolles on teatmiku After the War on Drugs: Blueprint for Regulation (“Uimastisõja järel: regulatsioonikava”) autor. Raamatu on kirjastanud Ühendkuningriigi uimastipoliitika muutmise fond Transform Drug Policy Foundation, mis tegeleb aktiivselt uimastipoliitika ja seaduste reformimisele kutsuva propagandaga ning seda saab veebist tasuta alla laadida: After the War on Drugs: Blueprint for regulation ( PDF, 215 lk).

Konkureerivad huvid: autor on täitnud aadressil www.icmje.org/coi_disclosure.pdf asuva ühtlustatud konkureerivate huvide ankeedi (mida saab autorilt tutvumiseks taotleda) ning kinnitab, et (1) Steve Rollesi raamatu kirjutamist ja tootmist, sealhulgas osa tema töötasust rahastasid J. Paul Getty Jr nimeline heategevustrust ja Glass House Trust; et (2) tal puuduvad rahalised suhted äriühingutega, mille erihuve esitatud töö võiks teenida; et (3) ükski tema elukaaslane, partner ega laps pole seotud äriühingutega, mille erihuve esitatud töö võiks teenida; ning et (4) tal puuduvad antud töösse puutuvaid mitterahalised huvid.

Päritolu ja eelretsenseeritus: tellitud; eelretsenseeritud ajakirjaväliselt.

Allikaviited

1. Cole C, Jones L, McVeigh J, Kicman A, Qutub Syed Q, Bellis M. A guide to the adulterants, bulking agents and other contaminants found in illicit drugs. Centre for Public Health, John Moores University, 2010.
2. Werb D, Rowell G, Kerr T, Guyatt G, Montaner J, Wood E. Effect of drug law enforcement on drug-related violence: evidence from a scientific review. International Centre for Science in Drug Policy, 2010.
3. Felbab-Brown V. Shooting up: counter-insurgency and the war on drugs. Brookings Institution Press, 2009.
4. Barrett D, Lines L, Schleifer R, Elliot R, Bewley-Taylor D. Recalibrating the regime. Beckley Foundation. International Harm Reduction Association, 2008.
5. Police Foundation. Drugs and the law: report of the independent inquiry into the Misuse of Drugs Act 1971. Police Foundation, 1999.
6. Home Affairs Select Committee. The government’s drugs policy: is it working? Stationery Office, 2002.
7. Prime Minister’s Strategy Unit. Strategy Unit drugs report. 2003. www.cabinetoffice.gov.uk/media/cabinetoffice/strategy/assets/drugs_report.pdf..
8. Royal Society of Arts Commission on Illegal Drugs, Communities and Public Policy. Drugs—facing facts. RSA, 2007.
9. Reuter P, Stevens A. An analysis of UK drug policy. UK Drug Policy Commission, 2007.
10. Costa A. Making drug control “fit for purpose”: Building on the UNGASS decade. UN Office on Drugs and Crime, 2008.
11. Barrett D. Security, development and human rights: Normative, legal and policy challenges for the international drug control system. Int J Drug Policy 2010;21:140-4.[CrossRef][Web of Science][Medline]
12. United Nations. United Nations convention against illicit traffic in narcotic drugs and psychotropic substances. 1988. www.unodc.org/pdf/convention_1988_en.pdf.
13. Brown G. Prime minister’s questions. Hansard 2010 Mar 24. www.publications.parliament.uk/pa/cm200910/cmhansrd/cm100324/debtext/100324-0003.htm#10032434000735.
14. Committee on Data and Research for Policy on Illegal Drugs. Informing America’s policy on illegal drugs: what we don’t know keeps hurting us. National Research Council, National Academy Press, 2001.
15. International Harm Reduction Association. What is harm reduction? A position statement. 2010. www.ihra.net/Whatisharmreduction.
16. Cook C, ed. The global state of harm reduction 2010: key issues for broadening the response. www.ihra.net/Assets/2522/1/GlobalState2010_Web.pdf.
17. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction. Illicit drug use in the EU: legislative approaches. EU, 2005.
18. Blickman T, Jelsma M. Drug policy reform in practice. Transnational Institute, 2009.
19. Room R, Hall W, Reuter P, Fischer B, Lenton S. Global cannabis commission report. Beckley Foundation, 2009.
20. Hughes C, Stevens A . What can we learn from the Portuguese decriminalisation of illicit drugs?. Br J Criminology (forthcoming).
21. Degenhard L, Chiu W-T, Sampson N, Kessler RC, Anthony JC, Angermeyer M, et al. Toward a global view of alcohol, tobacco, cannabis, and cocaine use: findings from the WHO World Mental Health Surveys. PLoS Med 2008;5:e141.[CrossRef][Medline]
22. Rolles S. After the war on drugs: blueprint for regulation. Transform Drug Policy Foundation, 2009. www.tdpf.org.uk/Transform_Drugs_Blueprint.pdf.
23. Bridge J. Route transition interventions: Potential public health gains from reducing or preventing injecting. Int J Drug Policy 2010;21:125-8.